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近日，先后有三位患者来到我院神经内分泌肿瘤中心主任、神经内分泌肿瘤多学科首席专家陈洁教授的多学科门诊就诊。三为患者均出现类似的症状：早晨起来经常大汗，进食后症状才有缓解，其中有位患者伴有间断性发作意识不清。多次到当地医院检查没有发现明显异常，反复出现上述症状后，急诊抽血均发现了明显的低血糖，血糖值只有2-3 mmol/L……

这究竟是什么原因？原来这在医学上是典型的“Whipple三联症”，即空腹时具有低血糖症状和体征；测血糖浓度在2.8mmol/L以下；进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解。通常情况下，发生这些症状的患者高度是怀疑胰岛素瘤（insulinoma）。

什么是胰岛素瘤？

胰岛素瘤是最常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，源自胰腺的胰岛β细胞。胰岛素是调节血糖水平的激素，促进人体对葡萄糖的吸收利用，从而降低血糖浓度。胰岛素瘤由于产生了额外的胰岛素，超过人体的正常需求量，从而导致低血糖，进而引起一系列症状，包括头晕、乏力、出汗、心悸、抽搐、意识模糊、甚至昏迷。

胰岛素瘤虽然是一种惰性肿瘤，进展缓慢，但均具有恶性潜能，少数患者可以出现肝转移。多数为单发，有时也会出现多发，尤其是遗传相关胰岛素瘤常见多发。由于肿瘤体积较小，常规检查不易发现，部分患者因症状不典型易被误诊为神经系统疾病。

多学科协作，“核武器”锁定“神秘”肿瘤

综合病史和外院检查结果，陈洁教授初步考虑这几位患者所患病症为胰岛素瘤，但还需要进一步完善检查来明确诊断。

对于确诊胰岛素瘤，首先需要完善的基本检查是胰腺能谱增强CT。由于80%左右的神经内分泌肿瘤表达生长抑素受体（SSTR），因此核素⁶⁸Ga标记的生长抑素类似物（SSA）PET-CT（⁶⁸Ga-SSA PET/CT）是国际及国内指南推荐的神经内分泌肿瘤首选的功能影像检查，灵敏度>90%。

多学科团队放射诊断科汤伟教授在仔细读片后，考虑患者胰腺上的富血供占位，符合神经内分泌肿瘤的影像学表现。然而，这三位患者的⁶⁸Ga-DOTANOC-PET/CT检查结果显示能谱CT所示富血供病灶处均未见放射性摄取增高，即病灶不表达SSTR。临床数据显示，胰岛素瘤SSTR表达率约50% ，因此⁶⁸Ga-SSA PET/CT诊断胰岛素瘤具有一定的局限性。

能谱增强CT提示胰头富血供占位，神经内分泌肿瘤可能大

CT所示胰头富血供占位处，未见SSTR高表达

胰岛素瘤的主要分子特征是高表达胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R），受体密度是正常胰岛β细胞的6-12倍。Exendin-4是一种39个氨基酸组成的多肽，结构类似于GLP-1，核素⁶⁸Ga标记的Exendin-4分子探针以GLP-1R为靶点，因此⁶⁸Ga-Exendin-4-PET/CT可作为一种理想的胰岛素瘤的定位诊断工具。该方法诊断胰岛素瘤的敏感性为98.9%，特异性与阳性预测值均为100%，可以检查出直径最小4mm的病灶。特别是对于CT诊断困难而又高度怀疑胰岛素瘤患者，以及多病灶患者，⁶⁸Ga-Exendin-4-PET/CT的定性和定位诊断具有极高的临床价值。据悉，这一“利器”仅在国内极少数中心开展。

在我院核医学科宋少莉主任的支持下，神经内分泌肿瘤多学科团队核医学科徐俊彦教授为三位患者安排了⁶⁸Ga-Exendin-4-PET/CT检查。结果显示，CT所示胰头富血供占位GLP-1R高表达，可以诊断为胰岛素瘤。至此，在我院陈洁、汤伟、徐俊彦教授的通力合作下，三位患者均得到了明确的诊断。

CT所示胰头富血供占位处，GLP-1R高表达

陈洁教授多学科门诊

机器人手术精准“剜除”肿瘤，患者术中血糖恢复正常

胰岛素瘤的最佳治疗方式是手术切除。但传统的胰十二指肠切除术或胰体尾切除术，会切除过多正常的胰腺组织，导致术后血糖升高或糖尿病，影响生活治疗。此外，因胰岛素瘤临床症状明显，肿瘤一般较小（1~2cm）就可以发现，且胰岛素瘤总体是一种惰性肿瘤，恶性程度较低，因此，非常适合做微创剜除等保留胰腺功能的手术，以最大限度保护患者的胰腺内、外分泌功能。

经我院院长、胰腺外科虞先濬教授和胰腺外科副主任、胰腺微创手术中心主任徐晓武教授仔细评估，发现这三位患者尽管肿瘤距离主胰管距离较近，但仍然可以进行微创剜除手术。在达芬奇机器人放大的手术视野帮助下，徐晓武教授在同一天为三位患者成功实施了胰岛素瘤的剜除手术。三台手术精准且高效，术中患者的血糖便恢复了正常。

达芬奇机器人手术中的徐晓武和卓奇峰教授

目前，这三位患者术后均顺利恢复出院。术后病理诊断均为神经内分泌肿瘤，G1级，结合临床病史，诊断为胰岛素瘤。鉴于潜在恶性潜能，三位胰岛素瘤患者后续仍需要长期门诊随访复查。

陈洁教授表示，神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞遍布全身各处，因此神经内分泌肿瘤是可以长在除头发和指甲之外身体任何部位的恶性肿瘤，最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤。此外，相较于其他肿瘤，神经内分泌肿瘤相对“罕见”，症状更多样，也更考验医生的诊治水平，多学科团队诊治模式为这一“神秘”肿瘤提供了解决方案。上述三位患者的诊疗经过，充分体现了我院神经内分泌肿瘤多学科肿瘤诊疗团队的优势，经过多学科的协作，为每一位患者制定最佳的个体化诊疗方案。

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