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近日，浙大二院妇科接诊了一位32岁的女患者。医生问询得知，这位患者平时月经规则、量中等、痛经轻，但在最近1年出现经期下腹痛加重，需要止痛片治疗，经量无明显改变，月经结束后腹痛缓解。

这次是实在疼得受不了了，所以来到妇科寻求帮助。检查发现：宫颈光滑，子宫体正常大小，无压痛；左附件区未及包块，无压痛；右附件区可触及大小约7cm囊性包块，无压痛，活动度差。B超提示“右卵巢内异囊肿考虑”，她被诊断为子宫内膜异位症。

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子宫内膜异位症的含义

子宫内膜异位症（内异症），是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。通俗点讲，就是子宫内膜跑到宫腔以外的地方生长所导致的一种疾病。

我们知道，随着卵巢分泌激素的周期变化，正常宫腔内的内膜会脱落出血，这就是月经。同时，这些异位种植的内膜也会发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或囊肿。

NO.2

子宫内膜异位症可侵犯全身

绝大多数的子宫内膜异位症，位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的发生部位。卵巢上的典型病变，会形成一个或多个充满陈旧血性液体的囊肿，即卵巢内异囊肿，这个陈旧血性液体，看起来就像是融化的巧克力液，因此以前被通俗地叫做“巧克力囊肿”。

但事实上，内异症可以侵犯全身很多部位，如盆腹腔内的子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、剖宫产的腹壁切口、侧切的会阴切口、膀胱、输尿管、肠道，甚至会长到看起来和盆腹腔没有关系的肺部、胸膜、乳腺等。

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子宫内膜异位症的临床表现

内异症的临床表现因人和病变部位不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关，但其中20%的患者无任何症状。

常见的症状表现为：下腹痛和痛经（71%-87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症）、不孕（20%-50% 的不孕症妇女合并内异症）、性交不适、月经异常。

其他特殊症状：①肠道内异症——便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻；②膀胱内异症——尿频、尿急、尿痛甚至血尿；③输尿管内异症——血尿、肾积水、肾萎缩；④肺及胸膜内异症——经期咯血、气胸；⑤剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症——瘢痕部位结节伴有与经期密切相关的疼痛。

NO.4

子宫内膜异位症对卵巢的影响

内异症患者普遍存在卵巢储备功能降低的风险，尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿患者。原因可能为：①内异症可引起卵巢和周围组织致密粘连，破坏卵巢结构、影响卵巢微环境，导致卵巢功能受损；②子宫内膜异位症患者卵泡异常凋亡，卵巢进入“卵泡提前募集－异常凋亡”的恶性循环中，卵泡消耗速度增加。所以，年轻卵巢内异囊肿患者，要早期评估卵巢储备功能，及早干预，延缓病情。

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子宫内膜异位症恶变的高危因素

子宫内膜异位症总体恶变率在0.7%-1.5%左右，最常累及的部位是卵巢，以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主。

如果患者出现以下情况，就要小心内异症恶变的风险：①病史长（10～15年）；②年龄超过45岁；③卵巢内异囊肿过大（＞10cm），或者有明显的增大趋势；④绝经状态；⑤绝经后复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性疼痛；⑥血清CA125＞200kU/L；⑦影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头样结节或病灶，血流丰富。

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子宫内膜异位症的诊断与治疗

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子宫内膜异位症存在诊断延迟

据文献报道，全球内异症平均延迟约6.7年，中国平均延迟13年。诊断延迟会导致病情加重，进一步影响疾病治疗及预后，增加复发风险，降低患者的生活质量，也加剧内异症对育龄期妇女生育力的影响。因此，早期诊断内异症尤为重要。

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子宫内膜异位症的临床诊断

由于内异症存在诊断延迟，所以我们需要根据症状进行早期诊断，从而实现早干预、早治疗。

2021年中国子宫内膜异位症指南（第三版）提出，只要患者具有以下1种或多种症状可以临床诊断内异症：①痛经，影响日常活动和生活；②慢性盆腔痛；③性交痛或性交后疼痛；④与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛；⑤合并以上至少1种症状的不孕。

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子宫内膜异位症的手术诊断

腹腔镜手术是内异症通常的手术诊断方法。手术诊断应该包括以下四方面内容：①手术的诊断与评估：手术可以对病变部位及范围进行探查，并能获得病变组织以进行组织病理学诊断；②腹腔镜手术分期：根据美国生殖医学学会ASRM分期，对内异症病变严重程度进行评分，根据分值进行内异症分期（I-IV期）；③临床病理分型：明确内异症病灶的类型，包括腹膜型、卵巢型、深部浸润型等；④生育力评估[内异症生育指数（EFI）]：主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。

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子宫内膜异位症的药物治疗

内异症是一种慢性病，无法彻底治愈，只能综合现有治疗手段长期管理，控制病情。基于临床诊断应尽早开始经验性药物治疗，所以，药物治疗越来越得到临床重视。药物治疗以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。一般临床可选择的药物有：①非甾体类抗炎药（NSAID）：可有效缓解疼痛；②孕激素类：缓解内异症痛经的同时，还可以缩小卵巢内异囊肿；③短效口服避孕药（COC）：轻度抑制性腺轴，从而控制内异症；④促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：明显抑制性腺轴，抑制并缩小内异症病灶，但更年期症状明显；⑤ 中成药。

目前临床上内异症长期管理药物首选短效避孕药和孕激素类，其治疗效果好、安全性高，但服药期间每3-6月需妇科门诊复诊，评估药物副作用和治疗效果，预防复发。

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药物治疗 V.S. 手术治疗

药物治疗

内异症患者如果卵巢内异囊肿直径<4cm、有盆腔疼痛，一般首选药物治疗。如果疼痛为主诉，检查没有发现内异囊肿，短效避孕药和孕激素都可选择，但是如果发现有小内异囊肿，一般首选孕激素治疗。

手术治疗

如果患者卵巢内异囊肿直径≥4cm、合并不孕、疼痛药物治疗无效时，就需要考虑手术治疗。手术方式可选择病灶切除、全子宫切除、或者双侧输卵管卵巢切除术，需根据患者年龄、生育情况、再生育需求等综合考虑。但是对于年轻卵巢内异囊患者，术前需要评估卵巢储备功能，如果储备功能低下，手术选择需格外慎重，可以联合生殖科制定治疗方案。

浙大二院妇科副主任医师张伟江在告知患者及家属详细治疗方案及预后之后，决定为这位患者进行腹腔镜下右卵巢内异囊肿剥除术，手术非常成功，术后患者继续口服药物治疗。

张医生进一步强调，子宫内膜异位症是性激素依赖性疾病，是慢性病，因其无法治愈，需要长期管理，最大化发挥药物治疗的作用。药物治疗需有效并安全，持续使用到绝经或计划妊娠时；计划妊娠的患者完成生育后，应尽快恢复药物长期管理。

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文字：钱江台 沈秀容；妇科 张伟江

图片来源于网络

审核：陈国忠 周建维 方序

责编：许紫莹

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