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视力下降

眼睛一高一低

四十多岁遭遇五官变形

一查竟是肿瘤作祟

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↑ AI绘制患者症状示意图 ↑

突如其来的“五官变形”

前不久，45岁的刘先生（化名）发现自己左眼视力下降了，但他没太在意。没想到过了一段时间，他看东西都出现了重影，一照镜子，发现左眼珠居然还出现了上斜，两只眼睛一高一低，不在同一平面，看东西有两个影，吓得刘先生赶紧来了浙大二院眼科就诊。

经检查，刘先生左眼下眶缘可摸到一个质地较硬肿物，眶内压力升高，CT片上显示左侧眼眶底部的骨头都被破坏了，眼眶内有个硕大的肿物，眼球因受到挤压而变形，眼科医生建议他尽快前往耳鼻咽喉科就诊。

患者CT影像结果

这时候，刘先生突然想起来，自己五年前在当地县级医院做过鼻腔肿瘤手术，不到一年复发；四年前又在当地市级医院行鼻腔及左侧上颌窦手术，手术后复查过几次，之后因为疫情和工作忙就没怎么再复查了。“这次会不会又是类似的问题？”刘先生不禁感到后怕。

刘先生来到浙大二院耳鼻咽喉科陈鸣主任医师的门诊。陈医生看了CT片后，一下就判断可能是个内翻性乳头状瘤，并且已经生长至6公分，从牙槽骨上方一直蔓延生长至眼眶里，且不排除癌变可能，赶紧给病人安排了增强MRI（增强磁共振）。如果内翻性乳头状瘤表现为侵袭性生长，压迫周围骨质，在骨质吸收后反复复发或很快复发，则不能排除恶变的可能，所以目前最重要的是进行手术，切除肿瘤，同时解除它对眼球的压迫。

磁共振所见患者肿瘤

陈鸣主任医师团队为刘先生安排了鼻内镜下经泪前隐窝径路上颌窦及眶内肿瘤切除术。手术很顺利，病变被完整切除了，冰冻及常规病理报告也显示是个没有恶变的内翻性乳头状瘤，刘先生松了口气，术后2天刘先生就出院了。此外，陈医生还为刘先生进行了激素冲击治疗，以改善刘先生的视力。

当刘先生再次来到陈医生门诊复诊时，其视力较前已经有了明显的好转，上斜的左眼也恢复到了正常的位置，看东西再也没有重影，生活和工作恢复正常。

什么是内翻性乳头状瘤

内翻性乳头状瘤为一种起源于黏膜上皮的良性肿瘤，手术后易复发，多次手术及年龄较大者易产生恶变，恶变率为7%。肿瘤生长具有局部侵袭性，因鼻腔鼻窦与口腔、眼眶、颅脑等部位相邻，可直接破坏相邻骨质长入面颊、牙槽骨、眼眶、颅内等部位。根据肿瘤的上述特点它在行为学上应属交界性肿瘤。

有研究认为内翻性乳头状瘤可能与人乳头瘤病毒(HPV)感染相关。鼻及鼻窦内翻性乳头状瘤好发于鼻腔外侧壁，多自鼻腔扩展到鼻窦，原发自鼻窦者较少见。

临床多见于50~60岁男性，女性少见。性别比为3：1。多单侧发病，患者鼻腔可能会出现持续性鼻塞，渐进性加重，伴脓涕，偶有血性涕，或反复鼻出血；偶有头痛和嗅觉异常，根据肿瘤扩大和累及部位不同而出现相应症状和体征。由于肿瘤生长，常导致鼻腔和鼻窦引流不畅，以及由于瘤体增大压迫造成鼻及鼻窦静脉和淋巴回流停滞，常同时伴发鼻窦炎和鼻息肉。

如何诊断内翻性乳头状瘤

结合病史及检查所见进行诊断，并依靠组织病理学检查确诊。影像学检查中，鼻窦CT扫描有助于诊断，表现为单侧鼻窦软组织密度影，鼻腔外侧壁可有骨质破坏，鼻窦间隔模糊，肿瘤起源处骨质增生等。鼻窦MRI对明确肿瘤起源和范围作用更大。手术后，常规会做病理检查。但对于门诊遇到的单侧“鼻息肉”患者，我们在门诊做鼻内镜检查时会先取活检，这对于有恶性病变可能的患者是至关重要的，可以尽早确诊。

内翻性乳头状瘤复发率为10%~20%左右，复发率较高，因此部分患者可能有多次“鼻息肉”摘除手术史。经鼻内镜的手术方式因为有更好的视野和放大作用，相对于非鼻内镜方式治疗复发率较低。肿瘤复发多见于最初手术切除后2年之内,最长可达5-10年，因此手术后应长期随访。随诊时应用内窥镜及定期鼻窦MRI检查，这有助于早期发现复发病变。

内翻性乳头状瘤恶变的发生率一般为6%~13%。内翻性乳头状瘤恶变多为鳞状细胞癌,但腺癌和小细胞癌则比较少见。

我们临床上也遇见过内翻性乳头状瘤恶变的病人，恶变患者癌肿的侵袭性会更明显，有的患者肿瘤向外突破了面颊部的骨质使面部肿起，向下侵袭使上颚向口腔内隆起，侵袭了牙槽骨，向上侵袭可能会侵犯入眼眶和颅内，如果侵犯入眼眶和颅内，那么手术彻底切除的难度会较大，导致肿瘤容易复发转移，预后会比较差。

如何治疗内翻性乳头状瘤

内翻性乳头状瘤的治疗原则是手术彻底切除肿瘤。首选鼻内镜下肿瘤切除手术，完整暴露肿瘤的基底部，彻底切除肿瘤。此外，随访复查至关重要，包括鼻内镜和影像检查，对早期复发肿瘤做早期处理。如果是肿瘤广泛生长且侵犯鼻窦外邻近结构，并可疑恶变的患者，应根据肿瘤侵犯范围决定手术方式，包括鼻侧切开手术或颅面联合径路。良性的内翻性乳头状瘤一般不考虑放疗，因为大多数学者认为内翻性乳头状瘤对放疗不敏感，而且可能会诱导它恶变。

恶性内翻性乳头状瘤的治疗：对于恶性的内翻性乳头状瘤应当采取积极的治疗措施。术中扩大手术范围、广泛切除肿瘤及其周围病变的黏膜，如伴有颈部转移者还应施行根治性的颈淋巴结清扫术。晚期的恶变患者,肿瘤累及范围较大,无法通过手术完全切除肿瘤时，应考虑术前术后术后辅助放化疗。

出现这些症状一定要就医！

单侧脓血鼻涕

持续的单侧脓血鼻涕应引起注意，晚期可有恶臭味。

面颊部、额部疼痛，或皮肤麻木

单侧进行性鼻塞、头痛、嗅觉障碍

单侧上颌磨牙疼痛或松动

肿瘤向下侵及牙槽所致。拔牙后症状依旧。

病情发展快，术后反复、快速复发

如果出现双侧鼻塞、流脓鼻涕、鼻腔有臭味、嗅觉减退等也应该及时就诊，及时发现是否有鼻窦炎等疾病。

陈鸣

· 浙大二院耳鼻咽喉科副主任

·主任医师

·擅长

治疗鼻和鼻窦及前颅底疾病(良恶性肿瘤、鼻筛眶骨折、功能性鼻整复等)喉和喉咽及颈部疾病(良恶性肿瘤、血管瘤微创治疗、声带息肉等)过敏性鼻炎及相关疾病诊断和治疗(脱敏治疗)、扁桃体和腺样体手术

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文字 | 耳鼻咽喉科屠靓倩（硕士研究生）

图片 | 耳鼻咽喉科，部分源于网络

审核 | 陈国忠 方序 陈鸣

责编 | 章晓玥

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