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被肿瘤「撑起」半张脸是什么样的感觉？
脸部之下似是埋下一个气球，皮肤撑开绷紧、肿如一个发面馒头；眼睛被迫眯成一条小缝，再怎么努力都难以睁开；而鼻子和嘴巴则被挤得偏向对侧，如今连进食都成为困难。最要命的是，随着肿瘤的逐渐侵袭，传来不断增强、宛如针刺刀割的疼痛。
患者术前照片
短短几个月的时间，吴阿姨（患者化名）被这迅速进展的肿瘤扰得寝食难安，就连人也瘦脱了相。然而，影像学检查显示，肿瘤还在不断向颅底、脑内侵袭生长。但当她捂着脸来到门诊需求救治时，却让医生犯了难：颅底手术往往牵一发而动全身，而这么大的肿瘤，该从何下手？
01.
尽管有着丰富颅内外沟通性肿瘤的手术经验，在第一次见到吴阿姨时，来自浙江大学医学院第二附属医院神经外科副主任、王林主任医师还是被吓了一跳。
「右侧脸颊肿的像东北的发面大馒头，右侧眼睛也被挤得小了一圈，张嘴程度也因为肿瘤大大受限了，左侧还能看到下颌骨的轮廓，右侧基本上都摸不到下颌骨了。」
故事起因自两年前，吴阿姨在照镜子时发现，自己的右脸似乎总要比左脸「胖」上一些，后来逐渐能在脸上摸到一个小包块，就来到医院检查。MR 检查可看到右侧颜面部长了一个肿瘤，主体位于颅底以及上颌窦部位。
然而近一年内，肿瘤突然长势迅猛，复查发现，肿瘤往鼻腔侧、往颅底、往脑内均有侵袭性生长，医生建议手术治疗。但由于已经侵犯颅底，一连几家医院的医生都不敢轻举妄动。在四方打听和医生推荐下，这才来到浙江大学医学院第二附属医院神经外科寻求一丝希望。
经过术前评估，医生们发现，吴阿姨肿瘤生长的位置与常见的颜面部肿瘤不同——很大部分位于颅外，包绕着颧弓、翼板、下颌骨升支、上颌骨颧突、颞骨鳞部，部分的颞肌、咬肌、翼内外肌、下鼻甲、上颌窦均有累及。
术前 MR 检查（红圈所示为肿瘤）
而面对这样的肿瘤，即使神经外科颅底专业组的医生们经验丰富，也不得不进行更加精细的考量：手术能否一次性全切？颅底重建修补怎样进行？如何在手术的同时兼顾到患者颜面部外观？
医生们迅速成立多学科会诊。通过对吴阿姨病历资料的反复研究，最终，神经外科王林主任医师和口腔外科副主任（主持工作）、刘雁鸣主任医师结合各自科室的特色，为其设计了眶颧入路联合耳前至颌后切口，这个切口可以尽可能充分暴露肿瘤，同时兼具美观。而发际内的切口瘢痕在愈合后会被头发遮挡，几乎不可见，耳屏前的切口顺着皱纹，也极为隐蔽。
手术切口设计
而为了降低颅内感染的可能，尽可能减少颅内手术时间，将由口腔外科率先进行颅外段肿瘤的切除。
一切准备就绪，一场紧锣密鼓的手术接力正式开始。
02.
根据影像学资料，肿瘤的深面紧贴颈内静脉、上颌动脉、翼丛，这里的血管极易出血，轻柔细致的分离、极致的耐心是最重要的。而为了保证手术的安全进行，术前已预先完成了肿瘤的供血动脉栓塞。
沿设计切口切开后，分离皮肤软组织并行翻瓣。
颅底部分是手术的难点，在常规的口腔颌面外科手术中被列为「禁区」。不仅是因为该处的解剖结构复杂、位置深在、操作困难，更是因为一旦重要血管神经损伤会严重影响到患者的各项功能。
而此次手术涉及圆孔、卵圆孔、棘孔、翼腭窝等多个重要解剖结构。其间走行的三叉神经上颌支、下颌支、腮腺区的面神经涉及到面部及口腔内黏膜的感觉；脑膜中动脉、上颌动脉、颈内动静脉等一旦伤及，不仅有大出血的风险，也会影响到手术视野，给分离、止血等后续操作徒增难度。
手术团队正在进行操作，箭头所指为口腔外科刘雁鸣主任医师
医生们将紧贴肿瘤的颈内静脉、上颌动脉仔细分离，确保每一个小分支都充分结扎，以保证术区视野的清晰。在这个错综复杂的区域，所有人都屏气凝神，只听得监护仪的滴滴声和台上的沟通声。
3 个小时随着主刀细致入微的操作如流水般过去，伴随着最后一束软组织的结扎，颅外段的肿瘤整体切除。肿瘤直径约 12*6cm，捧在手里沉甸甸的，大家此刻也都松了一口气。
切除下的肿瘤
但是，这场与肿瘤的比赛还远没有结束，接力棒交给了神经外科。
03.上下滑动查看科室介绍
在切除过程中，医生们发现，颅外部分肿瘤与周围组织存在包膜样结构，似乎不具有典型的侵袭生长的特性。术中冰冻病理也带回来一个好消息：梭形细胞肿瘤。这种种迹象均在提示：肿瘤性质良性可能性较大。
但综合术前 MR 所见，医生们大胆推测：肿瘤的起源来自于颅内颞底部硬脑膜，并已经向颅内和颞底骨质侵犯。要做到完全切除，下一步必须磨除颞底肿瘤侵犯的骨质、彻底切除颅内部分肿瘤。
术前 CT 显示肿瘤侵犯颞底、上下颌骨等
此前由于口腔外科已将颧弓从根部离断、切除了部分颞肌和颞下窝部分的肿瘤，神经外科的医生们得以在术中获得一个全新、清晰的视角，也更便于从下方磨除颞部的骨质，以及显露圆孔、卵圆孔、棘孔等结构的颅外视野。
术中从下往上的颅底面观
但在医生们磨除颞骨骨质的过程中，却发现松质骨内伴有肿瘤样结缔组织存在，且伴有一定骨质吞噬破坏的表现，辨认不清穿行于圆孔和卵圆孔中神经纤维。这种结缔组织血供丰富，医生们大气不敢出，在显微镜下需要仔细分离肿瘤与脑组织粘连处。
神经外科副主任、王林主任医师视野下，行脑膜的切开、剥离
经过一段时间的奋战，镜下颅内部分肿瘤完整切除，脑组织保护完好。接下来就要面临处理术前预案中最后的关键部分——颅底重建。
04.
肿瘤的切除已接近尾声，但越是这个时候，不得不越发小心谨慎。
术区遗留了巨大的创面，不光有脑膜的缺失，还有诸多软硬组织缺损后遗留的空腔，术区与上颌窦相通。如不将上颌窦与颅底隔开，脑脊液会顺着这一空腔持续从鼻腔中漏出，上颌窦内的分泌物也极易引起逆行性的颅内感染。
神经外科在肿瘤切除后需要建立起防止脑脊液漏发生的第一道防护屏障。医生们通过牛心包纤维材质的人工材料进行硬脑膜修补。借助显微镜的灯光视角和显微手术器械的加持，让硬脑膜整体覆盖无暴露。
虽然这种技术还难以达到水密缝合的程度，但足以让原本可能「大江大河」的脑脊液漏变成「潺潺弱水」。
与此同时，口腔外科的医生着手建立起第二道防护屏障：根据创面的大小和深度，在左侧大腿上设计 10*6cm 的股前外侧游离皮瓣，以旋股外侧动静脉为血管蒂，携带股外侧肌，填塞创面。
而股前外侧皮瓣的血管蒂长度恰好可以到达下颌骨下缘，动脉直径约 2mm，与面动脉匹配。伴行的静脉一粗一细，粗的约 2.5mm，与面前静脉的主支匹配；另一根较细的约 1.5mm，面前静脉的分支可与其吻合。
在显微镜下，针尖上的舞蹈徐徐进行。8-0 的显微缝线仅 0.04mm（约为头发丝的一半粗细），在 12 点、6 点、3 点、1 点半、4 点半、9 点、11 点半和 7 点半的 8 个位置方向均匀地各缝合一针（对于太细的血管也可采取 6 针缝合法或 4 针缝合法）。
吻合好的动静脉（可单击放大查看缝线）
2 小时过去，微血管吻合完成，将股外侧肌填塞创面，筋膜作第二层悬吊覆盖，将皮瓣的皮肤修整后与原面颈部的皮肤缝合，减少张力的同时也可以作为皮瓣的观察窗以利术后观察。
皮瓣吻合前、后
颅底重建完成，神经外科医师又为患者上了最后一把保险锁——放置腰大池置管。这是通过引流椎管内蛛网膜下腔的脑脊液以降低颅内压力，加速带蒂组织瓣与周围组织的粘连修复，从而彻底杜绝术后脑脊液漏的可能性。
05.
一台手术，两个科室，八名医生，九个多小时，就像一首交响乐，在主刀的指挥下，不同类型的乐器互相配合，终于迎来了结束音。
患者术后
考虑到吴阿姨本身年纪偏大，手术范围大、麻醉时间长，术后暂时在监护室过度。术后第二天，顺利拔除气管插管，吴阿姨神志清、遵嘱配合，手脚活动也没明显的肢体活动障碍，后转回普通病房。
术后 CT 复查可见颅底及右侧颜面部骨质缺如，肌皮瓣重建软组织影。
由于术中下颌骨部分切除，吴阿姨右侧咀嚼功能较左侧稍差，尚不方便进食。术后予以留置胃管联合少量经口进食补充营养。腰大池留置一周后予以拔除，切口及肌皮瓣情况良好，术后 1 周即可下地活动。
术后 10 天，吴阿姨出院至当地康复锻炼，目前恢复情况良好。
来源 | 丁香园公众号
责编 | 朱俊俊
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