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「 23岁男孩的噩梦 」
年轻男孩的肾
就像一串葡萄
他从没想过
这串“葡萄”
可能就要把他推向深渊
体检发现严重遗传性肾病
令浙大二院肾脏内科副主任医师柯悠印象很深的一名患者，是去年7月份她遇到的一位23岁的男大学生小鸣（化名）。在学校体检时，B超提示发现“双肾多发囊肿”，建议上级医院进一步就诊。
于是，小鸣来到浙大二院肾脏内科门诊，进一步追问才知道，原来小鸣的外公和妈妈都患尿毒症，但是具体病因不清楚，而且妈妈已经因脑血管意外过世。结合小鸣年龄及双肾囊肿情况，医生建议住院进一步检查。
经过全面评估，医生证实了小鸣患的是“多囊肾”。在初步了解到“多囊肾”是什么后，小鸣在病房哭了两天。医生发现小鸣右侧肾脏有个囊肿长径已达8cm。之后，医生进一步动员小鸣做了基因检测，结果显示为PKD1杂合突变，且梅奥分型为1D，为高进展风险型。在浙大二院肾脏内科团队的指导下，小鸣开始了托伐普坦药物治疗，依从性很好，目前没有观察到任何副反应。但由于小鸣是确诊的多囊肾，并且是高进展风险型，属于比较严重的类型，预后不佳。目前药物治疗只能延缓其病情加重，最终很可能仍然难以避免尿毒症甚至肾脏移植。
年轻男孩为何面临尿毒症？
多囊肾有哪些危害？
这种遗传性肾病要怎么治？
10月17日(周二)下午14:30-15:30，浙大二院肾脏内科柯悠副主任医师、牟利军副主任医师，将作客浙大二院和浙二互联网医院直播间，一起聊聊会遗传的肾病：多囊肾。赶紧预约吧！
什么是多囊肾病
↑ 右侧为多囊肾示意图 ↑
图片源于网络
常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是最常见的单基因遗传性肾病，人群患病率约 1/1000~1/400，我国约有150万患者。该病特征为肾脏形成多个囊肿，囊肿进行性生长，压迫正常肾组织，导致肾脏结构和功能破坏。60岁左右时，约50%患者可能进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），因此常染色体显性多囊肾病占终末期肾病病因第4位。
多囊肾有什么症状
多囊肾是一种全身性疾病，以双肾和肾外其他部位出现大量液性囊泡为主要特征，可引起多种临床表现。
多囊肾早期基本没有症状，加之该病目前知晓率低，因此很多患者往往延迟诊断。多囊肾常见的首发症状有高血压、血尿、腰腹痛，有时首发症状可能是尿路感染或肾结石。
由于肾脏强大的代偿功能，绝大多数患者在40岁以后才开始出现肾功能不全，随后肾小球滤过率平均每年下降 4.4～5.9 mL/min。在多囊肾患者中，磁共振血管成像（MRA）检出无症状颅内动脉瘤的发病率为9％～12％，这是该病最严重的并发症，其病死率为35%~50%。因此早发现、早治疗至关重要。
多囊肾的临床表现为肾脏表现和肾外表现。肾脏表现包括肾囊肿、蛋白尿、高血压、腰腹部疼痛、肉眼血尿和囊肿出血、泌尿系感染和肾结石等；肾外表现包括肝脏、胰腺、脾脏、精囊、蛛网膜和松果体囊肿、颅内动脉瘤、二尖瓣脱垂、憩室病、腹壁疝、精子异常和高脂血症等。
多囊肾是怎么遗传的
常染色体显性多囊肾病主要的致病基因有两个，分别称为PKD1和PKD2。PKD1 或 PKD2 的突变都可能导致信号失调，环磷酸腺苷水平升高，最终导致囊肿生成。
简言之，多囊肾遵循常染色体显性遗传规律，男、女发病率相等；父、母有一方患病，子女就有50%获得囊肿基因而发病的可能性，如父、母均患病，子女发病率增加到75%；不患病的子女不携带囊肿基因，如与无多囊肾的异性婚配，其子女不会发病，亦不会隔代遗传。不过，也有约5%的患者是由基因自发突变引起的，而非经父母遗传。
如何诊断和筛查多囊肾
↑ 多囊肾患者影像学检查结果 ↑
① 多囊肾患者的成年直系亲属一定要积极进行肾脏超声筛查。有明确多囊肾家族史和典型肾脏影像学表现（肾脏体积增大，有多个囊肿）即可确定诊断；对于没有明确多囊肾家族史或肾脏影像学表现不典型患者，推荐利用基因诊断技术检测相关性基因变异，以明确诊断。
② 双肾体积：肾脏总体积（total kidney volume， TKV）可反映多囊肾的进展，可精确评估肾脏囊肿负荷，推荐使用MRI的T2加权成像技术，无辐射损伤，不使用钆对比剂。采用梅奥分型(Mayo classification of ADPKD)进行分类，指导治疗并预测疾病预后。
③全面的评估能更很好地指导治疗，并延缓肾功能的恶化。PKD1突变(尤其是PKD1截短突变)的患者较PKD2突变患者肾脏体积更大、病情更重。
如何治疗多囊肾
一、基础性治疗
① 控制血压：18～50 岁，eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者，控制在≤110/75 mmHg，其他患者≤130/80 mmHg；
② 低盐饮食，每日盐摄入量＜5 g；
③ 足量饮水（保持尿量＞3 L/d）；
④ 保持体重指数（BMI）20～25 kg/m2；
⑤ 血脂控制：低密度脂蛋白（LDL）＜2.6 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）＞1.3 mmol/L。
二、药物治疗
托伐普坦是多囊肾患者最常见的治疗药物之一，适用于快速进展型多囊肾成年患者，具体用法用量须在专科医生评估指导下进行；患者开始维持性肾脏替代治疗时，则停用托伐普坦。托伐普坦带来的获益：① 延缓肾功能进展，从而推迟进入肾脏替代治疗的时间，且治疗效果具有持续性和累加性；②改善肾区疼痛、肾结石、血尿和尿路感染等症状；③有轻度降血压作用。
多囊肾越早治疗效果越好，在没有造成肾功能损伤时采用有效方法治疗为最佳时期。早期控制住囊肿发展，就有可能避免或延缓肾功能不全或尿毒症的发生。
三、终末期肾病（ESRD）的治疗
多囊肾患者进入终末期肾病后可选肾移植、血液透析或腹膜透析。
四、多囊肾手术切除指征
① 反复发作和(或)严重感染；
② 有症状的肾结石；
③ 复发和(或)严重出血；
④ 顽固性疼痛；
⑤ 可疑肾癌；
⑥ 移植肾植入空间不足(应考虑移植后多囊肾体积缩小)。
根据情况可在肾移植术前或移植手术同时行肾切除术。
此外，一旦确诊多囊肾，建议患者自愿接受遗传咨询，讨论其遗传方式、家庭成员的患病风险、影像学筛查及基因检测的适应症和结果解读、产前/症状前基因诊断的价值、计划生育及生殖遗传阻断等，从而最大程度帮助患病父母生育健康子女。
还有哪些遗传性肾病？
这些肾病的遗传可以阻断吗？
更多答案
尽在10月17日直播间
赶紧预约吧！
文字 | 肾脏内科 柯悠
图片 | 肾脏内科，部分源于网络
审核 | 陈国忠 方序 马坤岭
责编 | 章晓玥
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