联系人:邢先生 | 手机号码:138-1092-1567
7 月 24 日 21 时，浙大二院心脑血管病院区（博奥院区）急诊紧急转入一名神志不清的老年男性患者。
患者整条左腿发黑、起疱、肿胀，来院前曾高烧 40℃、低血压。当地医院曾予以激素、退烧药降温和抗生素消炎、补液等治疗。
患者下肢
面对特殊的创面、极快速的病情进展，20 年的经验让血管外科泛血管创面诊疗科副主任医师任海涛的脑中，浮现一种可怕的猜想：
如果真是这种病，那么患者的这条腿，就会被它一口一口吃掉！
01
患者 77 岁，发病前一天曾下河摸鱼，次日食用后开始发热、浑身不适，接着便出现左下肢疼痛难忍，皮肤发黑并有大量水疱。
而任海涛的猜想，则是一种吃人肉的特殊细菌——创伤弧菌。
创伤弧菌（Vibrio vulnificus）是一种非常特殊的革兰阴性杆菌，常见于温暖（约 15 ℃）的低盐度/咸水水域，是一种重要的机会性病原体，可导致伤口感染和败血症，通常通过暴露于海水或食用海鲜感染。患者多为男性（约占 90%）和中老年人（85% 为 40 岁以上）。
创伤弧菌致病模型图源：文献 1（翻译）
创伤弧菌感染非常迅速，伤口感染的潜伏期平均仅为 16 小时，导致脓毒血症的潜伏期平均为 26 小时，病程进展非常快而致命，在所有食源性病原体中病死率最高。
入院后即刻判断为感染所致坏死性筋膜炎和感染性休克，立即去除所有水疱、大量碘伏和稀释双氧水冲洗，急诊科吴定钱副主任医师协助接诊、完善检查，并立即床边采血送宏基因组检测。患者随即收入重症医学科二病区进行治疗。
急诊迅速去除水疱后
入院 30 小时后，在强大抗生素保护下，创面诊疗科准备紧急进行减张切开和负压封闭引流手术。在病人麻醉后手术即将开始时，任海涛接到重症医学科二病区负责人张颖电话，确认患者感染的，就是创伤弧菌！
创面分泌物宏基因组检测
虽有心理准备，但这一结果仍给救治团队笼上了浓重阴霾：创伤弧菌感染是高度急重症的疾病，病情发展按小时计算，每隔一小时，患者的肢体肿胀都会出现明显进展。
它的致死率很高，根据相关文献显示，48 小时内患者的死亡率能达到 50% 以上，如果超过 72 小时、未经有效治疗，死亡率将会趋近 100%。
海军军医大学第一附属医院烧伤外科 2022 年 3 月曾在《中华烧伤与创面修复杂志》报告两例创伤弧菌原发性脓毒症的病例报告[2]。
一例 54 岁男性患者皮损累及双下肢、入院后 3h 急诊行筋膜切开减张术，术后各脏器功能衰竭，入院后 24h 即放弃治疗。另一例 73 岁男性患者皮损累及右下肢，入院时呈休克状态，入院后 3h 急诊手术探查并行右大腿截肢，15 日后死亡。
四大医学期刊中， 《新英格兰医学杂志》（NEJM）和《美国医学会杂志》（JAMA）曾报道过的两个治愈病例，案例中感染范围很小仅累计手掌，且最终都是通过截肢保全了性命[3,4]。
NEJM 报告病例初始创面及最终截肢情况 图源：文献 3
这位患者已有脓毒血症，创面极大覆盖整个左腿，红肿累及腰部和阴囊。如果说截肢是创伤弧菌感染最好的选择，那么这位患者截肢的范围将非常大，甚至需要「腰斩」。
如此大的创面，一次手术不可能彻底清除坏死组织。但创面诊疗科判断，即使无法完全截断感染，只要能引流通畅、尽可能的降低致命细菌和毒素入血的速度，患者就有一线希望。
任海涛认为，虽然围手术期一波细菌再次入血无法避免，但如能依靠强有力的抗生素支持和重症团队的护航挺过菌血症「波峰」，之后的治疗将可能出现转机。
然而，手术的挑战，还远不止于技术本身。
患者巨大的创面和全身的血液，都已被创伤弧菌占领。手术中，医生一旦不小心扎破自己的手指，就可能面临给自己截肢的风险。
甚至，如果血液、组织液在操作中有所飞溅不慎入眼，都可能导致医生的眼球被摘除。
任海涛立即汇报了血管外科主任陈兵、手术室密慧萍和院感科李筱轶。手术室和监护室防护和隔离级别立即升至最高。顶着巨大的心理压力，所有人均全副武装，戴了三层手套、穿了两层手术衣和面屏。
经过紧急扩创和坏死皮肤筋膜切除手术后，患者的病情和炎症指标终于得到了迅速控制，任海涛紧绷 2 天的神经终于稍有平静。
02
然而，这样的平静，仅持续了 70 多个小时。
7 月 29 日 20 时，监护室突然报告，患者外周氧合骤降至 42%，呼之不应，判断肺部出现问题，评估病情有气管插管指征，立即予以呼吸皮囊辅助呼吸，紧急性气管插管术。
在高流量吸氧的情况下，患者血氧饱和度堪堪维持在 95% 左右，急诊 CT 显示肺部大片的渗出和肺不张。
难道创伤弧菌这么快就通过血液进入肺部了？
如果真是如此，救治的希望更加渺茫，再行截肢已远远不能解决问题，总不能连肺一起「截」了吧？
鉴于病情的急剧变化，任海涛和同事第一时间与患者家属进行沟通。
患者双侧臀部、腰部和会阴部均出现水肿，皮肤橘皮样改变、发热发烫；炎症指标也出现反跳；若肺部严重症状真的来自创伤弧菌，预后更不乐观。任海涛和同事向家属详解了以上情况，家属最终表示，若最后不行了就算了拉回家去，但全力支持医生做出最后的努力。
于是，7 月 31 日 15 时，重症医学科首先冒险行纤支镜下吸痰，急送宏基因组诊断。
结果发现，患者肺部竟然有数种泛耐药的超级细菌感染，包括鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌，其中任何一种如未妥善处置，都可以在短时间内致死。
但不幸中也有万幸，尽管各种很毒的细菌都有，更毒的创伤弧菌没有出现在肺部。
重症医学科遂予左氧氟沙星+头孢哌酮钠舒巴坦钠+万古霉素抗感染治疗、完善下肢 CTA、营养支持、机械通气，抗凝、脏器支持等治疗。
尽管肺部感染渗出尚需要时间恢复，但肺部创伤弧菌感染的雷区暂排，患者在死亡的悬崖边稍稍稳了稳身形，但病情仍在进展。
患者左侧大腿尚无创面的皮肤不再像之前那样均匀地水肿，而是出现了一片红霞般的皮肤改变，并迅速向大腿根部蔓延，阴囊表皮有剥脱迹象。
皮肤改变
虽然血压还算稳定，炎症指标看上去可控，但皮肤病损的衍变似乎昭示着病情正暗流汹涌……
下一步，该怎么办？
03
时间回转第一次扩创手术当天，就在患者入院后仅 43 小时，重症医学科二病区，多学科 MDT 讨论正在紧张进行。
如果保肢，因感染进一步扩散而死亡的风险很高。
如果截肢，从哪里截？即使从大腿根部的截肢，阴囊、腰臀也已受累，除非「腰斩」否则依然无法截断感染。
感染科首先建议，根据创伤弧菌的指南调整抗生素，使用头孢三代加喹诺酮类抗生素为主，当病情急剧恶化时尽早使用 CRRT 治疗。泌尿科认为目前阴囊已遭受病损，手术广泛清除创伤过大，宜暂予以抗炎治疗。
骨科认为，当下即使髋关节离断也难以解决问题，需要再扩大手术范围，距离正常皮肤边界至少 15cm，所以仍建议以泛血管创面诊疗科为主导进行手术治疗。如病情无法控制可以姑息治疗，有条件再行截肢或进一步扩创。
放射科副主任王丽华分析，患者双下肢，尤其左下肢广泛水肿。坏死性筋膜炎扩创术后坏死范围已经累及双侧臀部和会阴部，手术界限不清晰，太过广泛的截肢手术对患者打击大，难以确定手术范围，同样建议先抗感染加扩创引流手术。
重症医学经验丰富的胡颖红主任则指出，在创伤弧菌治疗指南经验用药的基础上，应联合这个患者目前使用有效的广谱抗生素。
16 位专家最终一致决定，在有力抗生素保护下积极引流和去除坏死组织，看能否收获奇迹——核心重担，又落到泛血管创面诊疗科任海涛副主任医师，和重症医学科二病区张颖医生肩上。
肺部情况平稳后第 5 天，8 月 3 日 15 时，再次广泛的坏死皮肤和筋膜切除及负压封闭引流手术开始。
即便到了手术开始前，手术团队内部依然有不一致的想法。有团队成员认为，细菌和毒素已然入血，创面扩展又如此迅速，既往全球许多顶级医院也没有几个救活的，还要不要冒着这么大的风险彻底扩创？
但是，主刀医生任海涛坚持认为，尽可能彻底扩创、尽可能把致命细菌和毒素的数量降低到最低水平，是目前唯一选择：「如果医生放弃了，病人就没救了。」
扩创和坏死皮肤筋膜切除情况
扩创过程并无太多波澜，但任海涛仍然忐忑不安：「看到的顶刊文献都是截肢才能保下了性命，这个病人没有截肢机会，只是单纯的扩创，我自己也根本没底。」
这一晚，任海涛无数次查询着急诊不断更新的化验结果，直到炎症指标和病情都在可控范围之内，才浅浅入睡。
次日，患者病情明显好转，肺部情况逐渐稳定后拔了气管插管。
一周后，任海涛带领团队进行第三次扩创手术和最后的植皮手术。
04
越来越大的治愈希望、一个月奋战积攒的疲劳、对细菌恐惧的耐受，使整个手术间里不复最初的紧张。好像平常的手术间一样，时有一两句令人安心的对话。
突然，随着手术刀的一段划动，患者的脓性分泌物突然喷溅，且喷溅位置极其凶险，正是主刀医生任海涛的眼睑！
巡回护士眼疾手快，急忙倒出一整瓶酒精，沾湿纱布不断给他的眼睛和全脸消毒，酒精的浓烈气息刺激着嗅觉和双眼，不得不紧闭双眼的任海涛，心内升腾着难以言喻的恐惧。
但在再次睁眼的那一刻，恐惧就被他抛诸脑后——继续手术，彻底清创，是任海涛此刻唯一的信念。
手术最终有惊无险地完成，整个团队为之奋战的奇迹，正在一点点成为现实。
35 天，经过 3 次扩创手术和 1 次植皮手术，感染终于日趋稳定，各部位红肿也逐渐消退，创面植皮全部成活。
术后患者下肢在换药创面处理和功能锻炼辅助下逐步恢复功能；针对感染，重症医学科进行了持续一个月的动态监测。直到 8 月 20 日，创伤弧菌终于完全转阴。
出院前腿部情况
「创伤弧菌感染太凶险了，在入院创面巨大的地狱开局之下，老钱（患者）不仅保住了命，还保住了肢体的功能，对他晚年生活的影响很小，我很欣慰，也很自豪。」
原本老钱已达到出院标准，本周一就能出院。为了让老钱康复得好一点，能够走着出院，老钱目前还在医院进行康复治疗，预计 8 月 31 日正式出院。在患者和家属的声声感谢中，任海涛的心中再起波澜：
「术中被脓水溅到眼皮的那一刻，我和患者一同直面死亡。」任海涛说，自己和老钱一起闯了过来，再次坚定了他的信念，「尚有希望就不说放弃，我放弃了，病人就真的没救了。」
8 月 29 日换药
/ 病例解读/
胡颖红 浙大二院心脑血管病院区（博奥院区）重症医学科主任、主任医师解读：
这是一例罕见的「创伤弧菌」严重感染成功救治的病案。患者下河摸鱼下肢创口感染创伤弧菌，造成大范围组织坏死濒临截肢；侵袭全身，造成严重脓毒血症；在原有糖尿病基础上出现肺部感染等并发症。该案例最终抢救成功，保住了生命、保住了肢体，非常不容易。几点启示如下：
一、不要忽略创口的感染，特别是接触到海水河水等水下感染，要考虑到创伤弧菌、及时做相应检测。
二、创伤弧菌毒力强，感染进展快，但有针对性的抗生素，关键是早期识别并及早用上有效抗生素。
三、感染创口及时精准有效的外科处理非常重要，清除了局部创口感染，就防止了细菌进一步扩散入血、阻止坏死范围扩大，对避免截肢、控制全身脓毒血症起到关键作用。
四、像这样严重创伤弧菌感染病例，需要重症医学有力的全身支持治疗，也需要多团队的合作，浙大二院的多学科 MDT 平台、博奥院区的泛血管诊治团队、高质量的护理和院感防控工作都在其中发挥了重要作用。
任海涛 浙大二院心脑血管病院区（博奥院区）血管外科泛血管创面诊疗科副主任医师解读：
这一案例之所以能够取得成功，主要有两个主要特点：
一是患者早期进行了抗生素抗感染治疗，在重症期进行了以指南为基础的广谱抗生素系列联合治疗，研究者们已发现，广谱抗生素使用越早越好，从发病到开始抗菌药物治疗之间的间隔越长，创伤弧菌败血症和严重伤口感染的病死率就越高[5]。
二是进行了有效的外科手术治疗，关键时刻及时的外科清创对挽救患者生命至关重要！即使在创面非常广泛无法通过截肢斩断传播途径的时候，进行积极的清创和引流也是非常有必要的。
参考文献
[1]Phillips KE, Satchell KJ. Vibrio vulnificus: From Oyster Colonist to Human Pathogen. PLoS Pathog. 2017 Jan 5;13(1):e1006053. doi: 10.1371/journal.ppat.1006053.
[2]程大胜,纪世召,王光毅,等. 创伤弧菌原发性脓毒症2例[J]. 中华烧伤与创面修复杂志,2022,38(3):276-280. DOI:10.3760/cma.j.cn501120-20201027-00448.
[3]Scully EP, Earp BE, Miller AL, Loscalzo J. Just a Cut. N Engl J Med. 2016 Nov 3;375(18):1780-1786. doi: 10.1056/NEJMcps1512793.
[4]Park J, Lee CS. Vibrio vulnificus Infection. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):375. doi: 10.1056/NEJMicm1716464.
[5] Dechet AM, Yu PA, Koram N, Painter J. Nonfoodborne Vibrio infections: an important cause of morbidity and mortality in the United States, 1997-2006. Clin Infect Dis 2008; 46:970.
文章发布获患者同意。
文字 | 血管外科 任海涛；丁香园
图片 | 科室提供
审核 | 陈国忠 方序 陈兵 胡颖红
责编 | 童小仙
联系人:邢先生 | 手机号码:138-1092-1567